پنج شنبه , آبان ۱ ۱۳۹۹
خانه / مهندسی شیمی/نفت / وقتی اشتباه کردم

وقتی اشتباه کردم

حوالی یازده شب بود و اوضاع و احوال واحد ها آرام و ساکت. دوباره مقدار سولفید هیدوروژن در گاز گردشی واحد 13 بالا بود و من انتظار داشتم شرایط را در همین حد حفظ کنم و تحویل شیفت صبح بدهم و مراقب بودم اوضاع از این بدتر نشود. کارمند اتاق کنترل تماس گرفت که مدیرعملیات تلفنی گفته که باید مقدار آمین جاذب گردشی را با سرویس گذاشتن پمپ آماده بکار آن افزایش دهید. ( هر خط یک پمپ اصلی دارد و یکی آماده بکار جهت تعویض یا تعمیرات)

این پمپ مشکل داشت و من اینستراکشن (دستورالعمل) داشتم که آنرا فقط در مواقع اضطراری در سرویس بگذارم. به کارمند ارشد واحد 13 گفتم که پمپ را آماده بکار کنید تا سرویس بگذاریم. در این فاصله با رئیس نوبتکاری پالایشگاه هم تماس گرفتم و مورد را مطرح کردم و ایشان گفتند که آقای فلانی وقتی دستور داده شما انجام دهید. گفتم پمپ مشکل دارد و گفت حتما خودش می داند. با کارمندان تعمیرات برق و ماشینری هم تماس گرفته شد تا هنگام استارت پمپ حضور داشته باشند.

حدود ساعت یازده و سی دقیقه پمپ را استارت کردیم. پمپ A را از قبل در سرویس داشتیم و 33 متر مکعب لین آمین (آمین تمیز) با فشار 86 بار به برج اسکرابر تزریق می کرد. الکتروموتور مربوط به این پمپ هم مشکل داشت و نباید آمپر پمپ از 25 آمپر بالاتر می رفت. همین پمپ طبق مدارک باید برای ما 50 متر مکعب بر ساعت جریان می داد اما به 40 که می رسید دمای بیرینگ (یاتاقان) های آن بشدت بالا می رفت. اگر این پمپ را هم از دست می دادیم باید واحد را می بستیم و فید کات (قطع کامل خوراک) را انجام می دادیم.

با استارت پمپ B شرایط ظاهری نرمال بود. صدا و کارکرد پمپ هم نرمال بود اما وقتی جلوی شیر کنترل خروجی پمپ ها باز می شد بجای اینکه آمپر پمپ B بالاتر رود و آمپر پمپ A کاهش یابد، آمپر A افزایش می یافت و لذا نتوانستیم آنرا به حداقل جریان مورد نیاز برسانیم و به 40 متر قانع شدیم و فرض کردیم که 33 متر از پمپ A و 7 متر از پمپ B جریان گرفته می شود. حدود بیست دقیقه کنار پمپ بودیم و همه چیز عادی بود. آمدم اتاق کنترل تا با مدیرعملیات تماس بگیرم و گزارش بدهم که کارمندان سایت اطلاع دادند پمپ داغ شده. گفتم صبر کنید کسب تکلیف کنم و تماس گرفتم. مدیر عملیات گفت اختیار با خود شما. اگر می بینید پمپ صحیح کار نمی کند آنرا از سرویس خارج کنید. گفتم می توانیم سیستم را پرج کنیم اگر پالایشگاه کمبود هیدروژن ندارد. گفت نه مشکلی نیست. در همین فاصله که حدود ربع ساعت طول کشید کارمندان سایت تماس گرفتند که پمپ صدای غیرعادی دارد و آنرا خاموش کردیم.

سریع برگشتم سایت. از دور بوی سوختگی به مشام می رسید. گفتم تمام شد. رسیدم دیدم پمپ وحشتناک داغ شده طوری که نمی شود به آن نزدیک شد. از طریق مسیر وارم آپ شروع کردیم به خنک کردن پمپ تا حدود یکساعت و در این فاصله رئیس نوبتکاری پالایشگاه هم آمده بود. کارمند ماشینری تلاش کرد شفت پمپ را بچرخاند اما نشد و این معنای خوبی نمی داد یعنی پمپ جام کرده بود و یعنی بیرینگ ها یا پره ها ذوب شده بودند و به بدنه چسبیده بودند.

یک هفته بعد طی یک جلسه سه ساعته بازخواست شدم. از خودم دفاع کردم اما مسئولیت اصلی را در برابر نفرات واحد قبول کردم و فرافکنی نکردم. از این حادثه درس گرفتم و با وجود تلخی ماجرا بر تجربه ام افزوده شد.

چرا این اتفاق افتاد؟!

  • عدم وجود ارتباطات سازمانی کارآمد. مدیرعملیات نمی بایست با ما تماس مستقیم می گرفت (3 رده پایین تر و حتی با خود من هم صحبت نکرده بود. با دو رده پایین تر از من صحبت کرده بود) و رئیس نوبتکاری پالایشگاه که بجای خالی کردن شانه از زیر بار مسئولیت، از لحاظ ارتباط سازمانی می بایست مستقیم با مدیرعملیات تماس می گرفت و علت را جویا می شد و شرایط را توضیح می داد چون در زمان مورد بحث در پالایشگاه بود و می توانست بهتر تصمیم بگیرد.
  • شاید بهتر بود من هم بر نظر خود پافشاری می کردم و از دستور سرپیچی می کردم هر چند عواقب احتمالی چنین کاری هم از قبل معلوم است . متهم می شدم که چون شب بوده حوصله انجام کار نداشته ام.
  • خود شیفت شب دلیل بعدی است. عملکرد فکری و جسمی انسان در شیفت شب بشدت کاهش می یابد. دیده ام به وضوح این مساله را. یک تصمیم ساده را به کندی و با تردید عملی می کنی. تا حد امکان باید در شب به نگهداری واحد اکتفا کرد و از تغییرات غیر ضروری اکیدا دوری کرد.
  • درایور یا همان الکتروموتور پمپ B قبلا دچار مشکل شده بود و کارگاه بود و از الکتروموتور موقت استفاده شده بود که دو برابر اصلی توان داشت و به پروسس واحد هم چیزی در این باره گفته نشده بود. زمانی که برای پمپی مشکلی پیش می آید و به هر دلیل دمای سیال پمپ بالا می رود، پمپ گس لاک می کند که با صدای زیاد همراه است و پمپ اصطلاحا آمپر می کشد و از سرویس خارج می شود. در این مورد چون الکتروموتور خیلی قوی بود (بجای 180 کیلووات 380 کیلووات) قدرت داشت و پمپ را با شدت در حرکت نگه داشته بود و نفرات حاضر متوجه مورد غیر عادی نشدند.
  • از طرف دیگر خود پمپ از لحاظ جریانی ضعیف تر از پمپ دیگر عمل می کرد و در سرویس گذاشتن آن باعث نشد آمپر پمپ اول کم شود. این موردی بود که در صورت توجه درست می توانست پاسخ مشکل باشد چراکه پمپ دوم اینقدر سیال را در خود گرداند و خارج نکرد که بتریج دمای آن بسیار بالا رفت بطوریکه حتی خطر آتش سوزی آن وجود داشت.
  • می دانستیم که باید حداقل 25 متر مکعب از هر پمپ جریان بگیریم. اما وقتی جلوی شیر کنترلی پمپ ها را باز می کردیم آمپر پمپ اول سریع بالا می رفت و اجازه نمی داد پمپ دوم جریان داشته باشد. وضعیت اضطراری پمپ اول هم دست ما را بسته بود. می توانستیم پمپ اول را خاموش کنیم و ببینیم پمپ دوم چه جریانی عبور می دهد اما اگر پمپ اول را خاموش می کردیم و نیاز میشد دوباره استارت شود، در استارت اولیه که آمپر زیادی می کشد، دچار مشکل می شد، تکلیف چه می شد؟ همه اینها کنار این بود که ساعت نزدیک 12 شب بود!

در نهایت اینکه همگی اشتباه کردیم و حق داریم به عنوان انسان اشتباه کنیم. بخاطر از دست دادن پمپ ناراحت شدم اما بیشتر از این ناراحت می شوم که این حوادث باعث بهبود عملکرد سازمانی و رفتار سیستماتیک ما نمی شود. این تجربه من در هیچ کلاس آموزشی به هیچ کارآموزی آموزش داده نمی شود تا حداقل از حوادث آتی کاسته شود.

مطلب پیشنهادی

lisbon

لیزبن (Lisbon)

جغرافیا پرتقال را امروز با فوتبال و کریس رونالدو می شناسند. این کشور حدود ۱۰ …

2 دیدگاه

  1. شخصا هرگز کار در پالایشگاه را قبول نخواهم کرد. فقط با فکر کردن به آنهمه لوله و پمپ به سرگیجه می افتم.

پاسخ دهید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *